潮州自建房起火致3人死亡事故调查报告：电子设备内置锂电池热失控自燃引发
2024年4月15日2时29分许，广东潮州市饶平县三饶镇南新村一自建房发生火灾，造成3人（2个大人和1个小孩）死亡。近日，潮州市政府官网发布《潮州市饶平县三饶镇“4·15”较大火灾事故调查报告》（以下简称《调查报告》），认定该事故是一起因经营性自建房房主没有落实安全管理主体责任，未按照有关要求设置防火分隔，配置消防设施，火灾风险隐患排查治理不深入不彻底，火灾隐患长期未得到有效整治导致的较大生产安全责任事故。
起火建筑概貌 “ 广东消防”微信公号 图
据《调查报告》，起火建筑为一栋3层钢筋混凝土结构，总建筑面积约480平方米，首层为房主经营的五金店，第二、三层为居住用房。事故共造成3人死亡，3名死者经饶平县公安司法鉴定中心鉴定，解剖气管内均见碳黑色灰粒，结合调查情况，均符合生前烧死特征。此次火灾直接经济损失197.16万元，其中烧毁的货物、家具、生活用品、房屋装修等物品直接财产损失191.06 万元。
值得一提的是，消防救援部门结合现场勘查、技术鉴定、询问调查等情况，认定事故直接原因为：该建筑首层中部茶几东面铁架底部隔板上的电子设备内置的18650锂电池热失控自燃，引燃周边可燃物蔓延成灾。
对于人员死因分析，《调查报告》指出，1、火灾荷载大，产生大量有毒烟气。自建房首层起火部位处存放了大量的杂物、生活用品等，火灾荷载大，火灾产生大量高温浓烟毒气迅速蔓延导致人员窒息死亡；2、火灾发生时间是住宅亡人火灾高发时间段。本次火灾发生在凌晨2时29分许，是人体生理上第二次深度睡眠周期，火灾发生时，二层3名被困人员正处于熟睡中，当发现发生火灾时，火势已处于猛烈燃烧阶段，错失了最佳的逃生时机；3、缺乏基本的逃生自救常识。起火建筑为村民自建住宅、钢筋混凝土结构，内部有疏散楼梯，首层起火后，火灾产生的高温浓烟顺楼梯向上蔓延，封堵逃生通道，二层迅速形成高浓度的烟雾环境，加之被困人员缺乏逃生自救的基本常识，未向逃生窗处进行逃生自救，造成在二层被困的3人（2个大人和1个小孩）吸入过多的有毒高温烟气后无法逃生。
《调查报告》指出，涉事房主、经营者陈某消防意识淡薄，五金零售与居住场所无有效防火分隔，楼梯未设置防火、防烟分隔，未配齐消防设施、器材，未落实安全管理主体责任；对镇、村两级消防安全检查时查出的隐患没有采取措施进行整改，未落实隐患整改主体责任。对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。饶平县属地和有关监管部门存在隐患排查治理不彻底、消防宣传教育力度不足等问题。
潮州市纪委监委责成饶平县人民政府向潮州市人民政府作出深刻书面检查；责成三饶镇党委、政府向饶平县委、县政府作出深刻书面检查，认真汲取事故教训，深刻检视问题并落实整改，整改落实情况及时向饶平县委、县政府报告；责成三饶派出所向饶平县公安局作出深刻书面检查。各级纪检监察部门按干部管理权限对14名党员、公职人员予以问责。
针对事故中暴露的问题，事故调查组总结了四个方面的主要教训：消防安全责任制不落实；村民自建房火灾隐患突出；公共消防基础设施建设薄弱；消防宣传教育力度还不足。同时，提出整改和防范措施建议：狠抓消防安全责任落实；狠抓基层消防安全治理；狠抓基层消防安全治理；狠抓消防宣传教育培训。
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